Załącznik Nr 3A do SWZ
FORMULARZ CENOWY

Wykonawca: ...............................................................................................

………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, e-mail, numer telefonu)

reprezentowany przez:
……………………………………………………………………………………………
 (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oferowana dla Straży Miejskiej w Częstochowie cena oleju napędowego ON, benzyny bezołowiowej PB 95, Płynu AdBlue na dzień 15.11.2021 r. zgodnie z    poniższymi wskazówkami:

Olej napędowy ON, benzyna bezołowiowa Pb 95, Płyn AdBlue
L.p

	Przedmiot	Cena jedn. netto 
na dzień 15.11.2021r.
za 1 litr

(do dwóch miejsc po przecinku)	Dodatkowe składowe ceny
/marża, upust/

(do dwóch miejsc po przecinku)	Cena jedn. netto 
na dzień 15.11.2021r.
za 1 litr z uwzględnieniem dodatkowych składowych ceny

(do dwóch miejsc po przecinku)	Cena jedn. netto za1 litra Płynu AdBlue	Szacunkowa ilość paliwa
w litrach
	Wartość netto za całość przedmiotu zamówienia 
(kol. 5 x kol. 7) 

(do dwóch miejsc po przecinku)	Podatek VAT za całość przedmiotu zamówienia
kol. 8 x % VAT 

(do dwóch miejsc po przecinku)	Wartość brutto za całość przed            miotu zamówienia
kol. 8 + kol. 9

(do dwóch miejsc po przecinku)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

1
	
Olej 
napędowy ON		
		X	
11 500	

2	
Benzyna bezołowiowa Pb 95				X	
8 500				
3	Płyn AdBlue	X	X	X		200				
Razem					

	

Cena oferty na zakup oleju napędowego ON,  benzyny bezołowiowej PB 95 oraz płynu AdBlue
cena netto za całość przedmiotu zamówienia /Razem kol. 8 tabeli/ ............................zł 

(słownie: .............................................................................................................)

podatek VAT za całość przedmiotu zamówienia /Razem kol. 9 tabeli/ ..........................zł

cena brutto za całość przedmiotu zamówienia /Razem kol. 10 tabeli/ ...........................zł

(słownie: .............................................................................................................)

W celu weryfikacji poprawności wystawianych faktur, Wykonawca zobowiązany jest wskazać szczegółowy sposób liczenia ceny brutto z uwzględnieniem dodatkowych składowych ceny i ustalenia źródła ceny netto.

Wykonawca zobowiązuje się do utrzymania sposobu obliczania ceny brutto przez okres 01.01.2022 r. – 31.12.2022 r.

                                            
					podpis w formie lub postaci elektronicznej 						osoby (osób) upoważnionej do składania 						oświadczeń woli w imieniu wykonawcy